광주장애인근로자지원센터 프로그램 참가신청서						접수번호:
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성 명		성별				연령 만( )세
주 소
연 락 처			생년월일
장애유형			장애정도
신청프로그램	□ 문화관광 ※체크해주세요
위 내용으로 광주장애인근로자지원센터에서 시행하는 상담 및 프로그램에 참가를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주장애인근로자지원센터장 귀하 *붙임 : 개인정보 수집 이용 제공에 관한 동의서 각 1부